2016揚州市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
昨天獲悉，我市人社、財政、衛(wèi)計、物價四部門日前出臺“揚州市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案”。根據(jù)方案，醫(yī)保支付方式實行重大調(diào)整，從原來單一的按“一個項目一報銷”方式，改為建立按病種付費、按人頭付費和按服務(wù)項目付費等結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
今年建立復(fù)合式醫(yī)保支付方式
按病種、人頭和服務(wù)項目付費等結(jié)合
據(jù)悉，這次改革實施范圍為：揚州市區(qū)(廣陵區(qū)、邗江區(qū)、江都區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、蜀岡—瘦西湖風景區(qū)和生態(tài)科技新城)和各縣(市)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(“基本醫(yī)療保險”)參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用。
方案還提出了實施需要達到的目標任務(wù)，也就是，強化醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)決算管理，全面實施醫(yī)療保險付費總額控制制度，穩(wěn)步推進符合條件的住院大病按病種付費，擴大實施日間手術(shù)按病種付費的病種數(shù)及覆蓋面，建立按病種付費標準動態(tài)調(diào)整機制，全市按病種付費的病種不少于100個。2016年，各統(tǒng)籌區(qū)實施以總額控制為基礎(chǔ)，建立按病種付費、按人頭付費和按服務(wù)項目付費等結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商與風險分擔機制。到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。
據(jù)了解，實行復(fù)合式醫(yī)保支付方式，可杜絕醫(yī)務(wù)人員開大處方、人情方、搭車開藥、濫施檢、亂收費等違規(guī)行為。
注重向基層傾斜
每年12月上旬確定年度總額
如何確定年度總額控制指標?據(jù)了解，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要以年度醫(yī)�；�(醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金)收入預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除長居外地(轉(zhuǎn)外就醫(yī))醫(yī)療費用、門診特殊病種、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、家庭病床、特殊藥品、大病(補充)保險、門診診察費、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、一般診療費、職工醫(yī)保個人賬戶、風險調(diào)劑金、考核調(diào)節(jié)金、參保單位或個人退休一次性所差年限繳費當年分攤以外部分等費用支出，于每年的12月上旬確定基本醫(yī)療保險基金向定點醫(yī)療機構(gòu)支付的'年度總額控制指標。
方案要求，各地應(yīng)于12月底前將總額控制指標細化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)，并按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構(gòu)的差別化支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫(yī)療機構(gòu)的指標占有合理比重，促進分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可探索將高額醫(yī)療費用、日間手術(shù)按病種付費的費用單列在總額控制指標之外結(jié)算的辦法。
將醫(yī)保監(jiān)管向醫(yī)師延伸
住院自費費用控制在8%以內(nèi)
方案還提出了激勵約束機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)總額控制制度的要求，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，在明確定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標的同時，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增幅考核;改造和完善信息系統(tǒng)，將總額控制的相關(guān)功能和數(shù)據(jù)納入到信息系統(tǒng)內(nèi)，建立信息系統(tǒng)結(jié)算預(yù)警功能，對可能出現(xiàn)超支的定點醫(yī)療機構(gòu)要及時預(yù)警，加強費用控制;建立健全醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管從定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)師延伸。在開展總額控制的同時，要保障參保人員合規(guī)權(quán)益，醫(yī)療機構(gòu)要將參保人員住院期間自費(醫(yī)保目錄范圍以外)醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，切實減輕參保人員醫(yī)療負擔。
推進按病種付費
根據(jù)方案，我市推行復(fù)合式醫(yī)保支付方式。有序推進按病種付費工作，對于臨床路徑清晰、條件成熟的住院患者開展按病種付費工作;將日間手術(shù)按病種付費工作擴展至所有符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，2016年日間手術(shù)病種擴大至20個，并根據(jù)開展情況適時擴大病種數(shù)量;結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，繼續(xù)實施按人頭付費的方式。將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實簽約定點基層醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責任;嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標準，合理確定支付比例。
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