關(guān)于斷絕親子關(guān)系證明書(shū)的參考模板
篇一：
（嬰兒姓名）， （性別），是 （母親姓名）與 （父親姓名）親生。
母親姓名 出生年月 國(guó)籍 民族
現(xiàn)居住地址 聯(lián)系電話：
父親姓名 出生年月 國(guó)籍 民族
現(xiàn)居住地址 聯(lián)系電話：
出生時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 身長(zhǎng) cm 體重 g 孕 周 出生地點(diǎn)： 省 地 縣（市） 鄉(xiāng) 村 由 （接生人員姓名）接生，與嬰兒關(guān)系 因 原因，未在醫(yī)院出生，出生時(shí)嬰兒狀況 1、好 2、一般 3、差
以上情況若不屬實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。
母親簽名 身份證號(hào) 日期
父親簽名 身份證號(hào) 日期
（或監(jiān)護(hù)人簽名 日期 ） 證明人簽名 日期
證明人與嬰兒關(guān)系
篇二：
父親簽名： 身份證號(hào)碼 ： (或監(jiān)護(hù)人簽名)
證明人簽名：
證明人與嬰兒關(guān)系：
年 日 日期： 月
篇三：
�。▼雰盒彰� （性別）是
�。赣H姓名）與 （父親姓名）親生。
母親姓名 出生年月 國(guó)籍 民族 現(xiàn)居住地 聯(lián)系電話: 父親姓名 出生年月 國(guó)籍 民族 現(xiàn)居住地 聯(lián)系電話 出生時(shí)間: 年 月 日 時(shí)
出生地: 省 地 縣(市) 鄉(xiāng) 村 由 (接生人員姓名 接生,與嬰兒關(guān)系 因 原因,未在醫(yī)院出生。
出生時(shí)嬰兒狀況 1、好 2、一般 3、差
以上情況若不屬實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。
母親簽名： 身份證號(hào)： 日期: 父親簽名： 身份證號(hào)： 日期: (或監(jiān)護(hù)人簽名: 日期: )
證明人簽名: 日期:
證明人與嬰兒關(guān)系
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