疾病證明書參考模板

　　篇一：重大疾病證明書樣本

　　尊敬的教育局工會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

　　我校教師xx于20xx年3月在長(zhǎng)春一大醫(yī)院檢查出患有丙肝肝硬化、心臟病、糖尿病等疾病，住院至20xx年10月份，累計(jì)花費(fèi)人民幣5.6萬元，沒有康復(fù)。由于病情嚴(yán)重，醫(yī)院建議用進(jìn)口藥物治療，醫(yī)生估計(jì)至少還要18個(gè)月才有可能康復(fù)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)部門不能報(bào)銷進(jìn)口藥，藥物費(fèi)用完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)，每月醫(yī)藥費(fèi)近一萬元。xx前年為大兒子成家，現(xiàn)還供小兒子上大學(xué)，其母親年邁多病，其愛人患有腦梗、高血壓，需經(jīng)常住院治療，所以其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分沉重。按每月醫(yī)藥費(fèi)一萬元計(jì)，至少還需要十八萬元，xx需要經(jīng)濟(jì)資助，否則將無法繼續(xù)治療。

　　以上情況屬實(shí)，特此證明。

　　xx中心學(xué)校

　　20xx年x月x日

　　篇二：疾病證明書模板

　　姓 名：

　　醫(yī)保證號(hào) ：

　　主要病史及治療經(jīng)過:

　　診斷部門:

　　性別:

　　年齡:

　　人員類別:

　　單位名稱:

　　醫(yī)師簽字：

　　年月日

　　醫(yī)師簽字： 年月日 （章）

　　年月日 xxx縣醫(yī)保中心審批意見

　　審核簽字：

　　年 月 日

　　負(fù)責(zé)人簽字：

　　年 月 日注：

　　⒈此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專科副主任以上的醫(yī)師填寫。

　�、病爸饕�病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。

　�、场霸\斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

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