終止授權(quán)委托書

　　終止授權(quán)委托書格式

　　委托書

　　茲因患者XXX因□工作關(guān)系 □重病 □路途遙遠(yuǎn)□出 國

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供----之用。

　　此 致醫(yī)院

　　委托人： （簽章）身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　電 話：（1）（2）

　　年 月 日

　　終止授權(quán)委托書范文

_________人民法院：

　　在本人與________________糾紛一案中。自即日起，解除本人與__________律師之間的委托代理關(guān)系，終止對___________律師的授權(quán)。

　　委托人：

　　時間：

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