2015年桂林大病醫(yī)保報(bào)銷指南
根據(jù)《桂林市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》規(guī)定，相關(guān)部門還要做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》(桂民發(fā)〔2013〕50號(hào))、《桂林市人民政府關(guān)于印發(fā)桂林市城市居民醫(yī)療救助辦法(試行)的通知》(市政〔2009〕40號(hào))予以救助。
那么，大病保險(xiǎn)結(jié)算方式有幾種呢?這主要分兩類情況進(jìn)行結(jié)算。
第一種情況是，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端即時(shí)結(jié)算服務(wù)的.：屬于大病保險(xiǎn)對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)對(duì)象與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由縣(區(qū))民政部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二種情況是，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助未實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端即時(shí)結(jié)算服務(wù)的：大病保險(xiǎn)對(duì)象單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付線的，以及單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用未超過起付線但年內(nèi)經(jīng)多次住院個(gè)人自負(fù)費(fèi)用累計(jì)超過起付線的，由參保人主動(dòng)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人提出申請(qǐng)之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。屬于醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保(合)人員向縣(區(qū))民政部門申請(qǐng)給予醫(yī)療救助。
據(jù)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人介紹說，根據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的合同要求，次年3月底前完成對(duì)上年度所有大病保險(xiǎn)案例的費(fèi)用結(jié)算工作，也就是說，2015年度的大病保險(xiǎn)12月啟動(dòng)，將在2016年3月前完成賠付工作。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)哪些人群
針對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，具體包括：
(一)18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民;
(二)未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生;
(三)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系，未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系續(xù)接的人員。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也有大額醫(yī)療救助
市人社部門有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也享有大額醫(yī)療救助政策。大額醫(yī)療救助是桂林市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人應(yīng)同時(shí)參加大額醫(yī)療救助，由參保人員按年度繳納36元/人。大額醫(yī)療救助待遇年度最高支付限額為30萬元(含個(gè)人自付比例負(fù)擔(dān)部分)，超出大額醫(yī)療救助待遇年度最高支付限額的部分，全部由參保人自行承擔(dān)。參保人在停保期間，不享受大額醫(yī)療救助待遇。大額醫(yī)療救助資金的結(jié)算于次年的一季度完成。
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