工傷認定申請表填寫說明

　　一、工傷認定申請表內(nèi)容說明

　　1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、受傷經(jīng)過等;

　　2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等;

　　3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見;

　　4，必須要在合同時間范圍內(nèi)并且及時申報。

　　【注意】用人單位應(yīng)當自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負擔(dān)。

　　二、工傷認定申請表填表說明

　　我國工傷認定申請表格式并非統(tǒng)一，由各省市自行制定。但填寫基本要求如下：

　　1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改;

　　2、姓名、戶籍地址等要求填寫的必須認真填寫;

　　3、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章;

　　4、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度;

　　5、職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果;

　　6、所填寫的資料必須真實有效。

　　【填表內(nèi)容參考】：

　　1、受傷害職工或親友意見(這里填寫同意申請工傷認定);

　　2、用人單位意見也是填寫同意申請工傷認定，然后加蓋公司公章，負責(zé)人簽字;

　　3、申請表中的----備注可不填;

　　4、申請表中的 申請工傷或視同工傷一欄，填寫申請工傷;

　　5、受傷害經(jīng)過這一欄很重要的'，主要填寫事故發(fā)生的時間(具體到年月日幾點幾分)，場所，原因，受傷的部位(右手食指)，醫(yī)院的診斷結(jié)果(哪個醫(yī)院寫明，醫(yī)生的診斷結(jié)果寫明)等。

　　編號：

　　申請人：×××(單位全稱)(加蓋單位公章)

　　受傷害職工：×××(職工姓名)

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系

　　申請人地址：×××(單位詳細地址)

　　郵政編碼：××××××

　　聯(lián)系人：×××

　　聯(lián)系電話：×××(手機全號)

　　上報日期：×××(填寫送達申請的日期)

　　溫馨提示：如有變化，請以官網(wǎng)發(fā)布信息為準!

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